多囊卵巢综合征与AMH：过犹不及！

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                                                所有的生殖内分泌科和不孕症专家都会同意，低AMH水可能会对治疗造成困扰，但是对于多囊卵巢综合征（PCOS）患者来说，高AMH浓度是否应该引起担忧呢？我们应该在哪里划定界限呢？本月《生殖与不孕》杂志上，Komorowski等介绍了PPCOS I研究的数据，描述了基础AMH值与排卵率、妊娠率以及活产率的关系。这是对一项随机对照研究的二次分析，该研究纳入了322名无排卵性不孕的PCOS患者，将其随机分为三组：克罗米酚组、克罗米酚+二甲双胍组和二甲双胍组。纳入标准为有无排卵和高雄激素血症病史的不孕症患者，均接受诱发排卵治疗。随访时间至妊娠试验阳性或治疗六个周期。
                                                  
研究的主要结局为孕激素升高提示排卵。毫无疑问，排卵与AMH水平呈间接相关。在所有治疗组中，高AMH水平均与低排卵率相关，且基础AMH值每升高一个单位，排卵率下降10%。重要的是，不排卵的AMH阈值并没有确定。与AMH<4ng/dL的患者相比，AMH>8ng/dL与排卵率下降相关。从PPCOS II试验获得的数据来看，AMH水平较高的PCOS患者排卵几率下降，且诱发排卵治疗时需要的克罗米酚或来曲唑剂量更大。因为Komorowski等认为AMH>8ng/dL的患者排卵率显著降低，表明这些患者可能需要更积极的治疗方案（如增加促排卵药物的剂量或加用二甲双胍作为辅助用药）。这些患者应至生殖内分泌科或不孕症专科就诊，以监测治疗效果或者使用促性腺激素作为二线治疗方案。只有那些明确对治疗有抵抗或者希望避免使用促性腺激素诱发排卵引起的多胎妊娠风险的患者，才需要进行体外受精。


次要结局，如临床妊娠率、活产率与AMH水平无关。这也是患者在选择治疗方案前希望得到解答的问题。另有一些有关PCOS患者AMH水平与诱发排卵之间相关性的研究，但这些研究并没有报道妊娠结局，或者样本量较小。因此，一旦排卵成功，AMH浓度就不能预测妊娠结果。这与AMH作为卵子储备的定量测量在临床应用中并不一定能转化为活产率的观点是一致的。这对临床医生来说是一个重要的咨询工具，但还需要研究来确定对于多囊卵巢综合征患者，作为促排卵的首选药物的来曲唑是否能产生类似的结果。


谈到PCOS患者，总避不开体重指数（BMI）对其生育结局不良影响。Komorowski等报道，BMI高的患者排卵率随AMH水平的升高而降低。每个三分位数的平均BMI均在肥胖范围内，这充分反映了美国女性的情况。研究证实了减重可以改善无排卵的PCOS患者的排卵，但对于活产率却没有影响。对于无排卵的肥胖女性，高AMH水平是否意味着在诱发排卵治疗前应更为重视减重呢？我们需要更多的研究以明确哪些患者能从减重中获得最大收益。很多文献都已证明改变生活方式可以改善PCOS患者的生育结局，所以这些患者更应专注于此。